Consulta Inicial

Anamnese

A anamnese deve sempre ser realizada na consulta odontológica inicial, pois a partir dela o cirurgião-dentista consegue colher informações para formar uma ou mais hipóteses diagnósticas. Ao mesmo tempo que permite ao cirurgião-dentista começar a delinear o perfil do paciente que será tratado sob sua responsabilidade profissional.

Categoria de Risco

A American Society of Anesthesiologists (Associação Americana de Anestesiologistas) adota um sistema de classificação de pacientes com base no estado físico (physical status), por isso a sigla ASA-PS. Por esse sistema, os pacientes são distribuídos em 6 categorias, denominadas de P1 a P6. No Brasil, ainda prevalece apenas o uso do acrônimo ASA (de I a VI). Essa classificação foi designada para pacientes adultos. Quando o paciente relata uma condição ou doença de forma isolada, a classificação ASA pode ser perfeitamente adaptada à clínica odontológica. Porém, quando o paciente possui um histórico de múltiplas doenças, o dentista deverá avaliar o significado e o peso de cada uma delas para por fim enquadrá-lo na categoria ASA mais apropriada.

Quando não for possível determinar a significância clínica de uma ou mais anormalidades ou qualquer outra dúvida semelhante, é recomendada a troca de informações com o médico que trata do paciente. Em todos os casos, entretanto, a decisão final de se iniciar o tratamento odontológico ou postergá-lo é de responsabilidade exclusiva do cirurgião-dentista, pois é ele quem irá realizar o procedimento.

ASA I

Paciente saudável que em sua história médica não apresenta nenhuma anormalidade. Possui pouca ou nenhuma ansiedade, com risco mínimo de complicações. São excluídos pacientes muito jovens ou muito idosos.

ASA II

Paciente portador de doença sistêmica moderada ou de menor tolerância que o ASA I, por apresentar

maior grau de ansiedade ou medo ao tratamento odontológico. Pode exigir certas modificações no plano de tratamento, de acordo com cada caso. Apesar da necessidade de certas precauções, o paciente ASA II também apresenta risco mínimo de complicações durante o atendimento.

Condições para ser incluído nesta categoria:

• Paciente extremamente ansioso, com história de episódios de mal-estar ou desmaio na clínica odontológica.

• Paciente com mais de 65 anos.

• Obesidade moderada.

• Primeiros dois trimestres da gestação.

• Hipertensão arterial controlada com medicação.

• Diabético tipo II, controlado com dieta e/ou medicamentos.

• Portador de distúrbios convulsivos, controlados com medicação.

• Asmático, que ocasionalmente usa broncodilatador em aerossol.

• Tabagista, sem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

• Angina estável, assintomática, exceto em extremas condições de estresse.

• Paciente com história de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de 6 meses, sem apresentar sintomas.

ASA III

Paciente portador de doença sistêmica severa, que limita suas atividades. Pode exigir algumas modificações no plano de tratamento, sendo imprescindível a troca de informações com o médico. O tratamento odontológico eletivo não está contraindicado, embora este paciente represente um maior risco durante o atendimento.
Exemplos de ASA III:

• Obesidade mórbida.

• Último trimestre da gestação.

• Diabético tipo I (que faz uso de insulina), com a doença controlada.

• Hipertensão arterial na faixa de 160-194 a 95-99 mmHg.

• História de episódios frequentes de angina do peito, apresentando sintomas após exercícios leves.

• Insuficiência cardíaca congestiva, com inchaço dos tornozelos.

• Doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema ou bronquite crônica).

• Episódios frequentes de convulsão ou crise asmática.

• Paciente sob quimioterapia.

• Hemofilia.

• História de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de 6 meses, mas ainda com sintomas (p. ex., dor no peito ou falta de ar).

ASA IV

Paciente acometido de doença sistêmica severa sob constante risco de morte. Se possível os procedimentos dentais eletivos devem ser adiados até que a condição médica do paciente permita enquadrá-lo na categoria ASA III. As urgências odontológicas, como dor e infecção, devem ser tratadas da maneira mais conservadora que a situação permita. Quando houver indicação inequívoca de pulpectomia ou exodontia, a intervenção deve ser efetuada em ambiente hospitalar, que dispõe de unidade de emergência e supervisão médica adequada.
São classificados nesta categoria:

• Pacientes com dor no peito ou falta de ar, enquanto sentados, sem atividade.

• Incapazes de andar ou subir escadas.

• Pacientes que acordam durante a noite com dor no peito ou falta de ar.

• Pacientes com angina que estão piorando, mesmo com a medicação.

• História de infarto do miocárdio ou de acidente vascular encefálico, no período dos últimos 6 meses, com pressão arterial acima de 200/100 mmHg.

• Pacientes que necessitam da administração suplementar de oxigênio, de forma contínua.

ASA V

Paciente em fase terminal, quase sempre hospitalizado, cuja expectativa de vida não é maior do que 24 h, com ou sem cirurgia planejada. Nesta classe de pacientes, os procedimentos odontológicos eletivos estão contraindicados; as urgências odontológicas podem receber tratamento paliativo, para alívio da dor.
Pertencem à categoria ASA V:

• Pacientes com doença renal, hepática ou infecciosa em estágio final.

• Pacientes com câncer terminal.

ASA VI

Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos serão removidos com propósito de doação. Não há indicação para tratamento odontológico de qualquer espécie.

Antes de iniciar o tratamento de pacientes classificados como ASA II, III ou IV, é recomendável (ou mesmo imprescindível) referenciá-los ao médico que os atende para confirmar os dados obtidos na anamnese e no exame físico, além de obter mais dados que ajudem a definir o perfil do paciente. O cirurgião-dentista deve informar ao médico sobre o tratamento que se propõe a realizar e os cuidados que pretende adotar.

Anamnese Dirigida

Na consulta inicial, quando o paciente relata alguma doença de ordem sistêmica, a anamnese deve ser dirigida ou direcionada ao problema, através de algumas perguntas como as que seguem:

1. Como está o controle atual da sua doença?

2. Você faz uso diário de algum medicamento?

3. Você passou por alguma complicação recente?

4. Você tomou sua medicação hoje?

Exame Físico

Aliado à história dos sintomas obtida na anamnese, o exame físico completa os elementos necessários para formular as hipóteses de diagnóstico. As principais manobras são a inspeção, a palpação, a percussão, a auscultação e a olfação. A inspeção física deve ser geral e local.
Na inspeção geral, que tem início quando o paciente entra no consultório, o primeiro cuidado é observar a fisionomia do paciente, em cuja composição se incluem fatores como a cor da pele, o tamanho e o desenvolvimento dos ossos da face, a tonicidade e a mobilidade da musculatura, a expressão dos olhos, etc. O aspecto geral e o biotipo (relação peso vs. altura) do paciente complementam esta fase do exame.

Na inspeção local, dirigida especialmente à cabeça e ao pescoço, devem ser observados todos os desvios de normalidade que possam constituir dados clínicos relevantes. As estruturas anatômicas relacionadas direta ou indiretamente com a boca, os ossos maxilares, a articulação temporomandibular, as glândulas salivares e as cadeias ganglionares deverão ser examinadas por palpação.
A inspeção intrabucal inicia-se pela face interna do lábio e deve terminar com a visualização direta da orofaringe, identificando-se os caracteres das estruturas anatômicas como lábios, gengiva, fundo de sulco, rebordo alveolar, mucosa jugal, língua, assoalho bucal, palato e porção visível da faringe. Segue-se a semiologia dos dentes e a semiologia periodontal, identificando-se anomalias de desenvolvimento e a presença de cárie e suas decorrências, além do exame físico das estruturas periodontais, finalizando com uma análise inicial da oclusão.

Avaliação dos sinais vitais e interpretação clínica

A avaliação dos sinais vitais faz parte do exame físico, sendo imprescindível durante a consulta odontológica inicial. Os dados relativos ao pulso carotídeo ou radial, a frequência respiratória, a pressão arterial sanguínea e a temperatura devem constar no prontuário clínico.

Pulso arterial

Pode ser avaliado por meio de qualquer artéria acessível. Em crianças e adultos, as artérias carotídeas e radiais (localizadas na posição ventral e distal do antebraço) são palpadas sem grandes dificuldades. Em bebês (até 1 ano de idade), é recomendada a avaliação da artéria braquial, que se situa na linha mediana da fossa antecubital. Sempre que um indivíduo tem seu quadro de saúde agravado de forma súbita, recomenda-se a verificação do pulso pela artéria carotídea, que é facilmente encontrada, pois o músculo cardíaco, enquanto é possível, continua a liberar sangue oxigenado para o cérebro por meio dessa artéria. Na avaliação do pulso arterial, três indicadores devem ser considerados: qualidade, ritmo e frequência (número de pulsações por minuto), por meio da seguinte técnica:

1. Coloque a extremidade (polpa) de dois dedos (médio e indicador) sobre o local, pressionando o suficiente para sentir a pulsação, mas não tão firmemente a ponto de obstruir a artéria e não sentir os batimentos. O polegar não deve ser empregado para avaliar o pulso, pois contém uma artéria de calibre moderado que também pulsa.

2. Avalie o volume do pulso como forte (cheio) ou fraco (filiforme).

3. Avalie o ritmo cardíaco: regular ou irregular.

4. Avalie, então, a frequência cardíaca (nº de batimentos) por 1 min ou, no mínimo, 30 s, neste caso multiplicando o resultado por 2.

O volume do pulso, quando se mostra forte (cheio), pode estar indicando pressão arterial anormalmente alta, ao contrário do pulso fraco (filiforme), que pode ser indicativo de hipotensão arterial ou, por ocasião das emergências, um sinal de choque. Um pulso normal deve manter o ritmo regular.

A frequência cardíaca (FC) normal de um adulto, em repouso, situa-se na faixa de 60-100 batimentos por minuto (bpm), sendo geralmente mais baixa em atletas (40-60 bpm) e mais elevada em indivíduos ansiosos ou apreensivos. Sugere-se que toda FC < 60 bpm ou > 100 bpm, com o paciente em repouso, deva ser mais bem investigada. Caso não haja associação com alguma causa lógica (exercício físico, fadiga, tabagismo, uso de cafeína, etc.), o encaminhamento para consulta médica deve ser considerado.

Frequência Respiratória

A determinação da frequência respiratória (FR) pode ser errônea se o avaliador disser ao paciente que irá observar sua respiração, pois isso poderá induzi-lo a respirar de forma mais lenta ou mais rápida.

A frequência respiratória anormalmente baixa é denominada bradipneia. Ao contrário, quando é anormalmente alta, denomina-se taquipneia. O termo dispneia é empregado quando se tem dificuldade respiratória, culminando com apneia para a parada respiratória. Nas gestantes, em razão do aumento do volume uterino e das mudanças metabólicas, é comum observar-se alterações na fisiologia da respiração, como dispneia (“falta de ar”) e taquipneia (aumento da FR).

A taquipneia também pode ser observada na síndrome de hiperventilação, como consequência do quadro de ansiedade aguda, acompanhada de aumento da profundidade da respiração, formigamento das extremidades (mãos, pés e lábios) e, eventualmente, dor no peito. A respiração rápida e profunda (respiração de Kussmaul), associada a hálito cetônico, náuseas, vômito e dor abdominal, também pode ser um sinal importante do quadro de cetoacidose, em pacientes diabéticos.

Valores normais:

Em bebês: 30-40 FR/min;

1-2 anos 25-30 FR/min;

2-8 anos 20-25 FR/min;

8-12 anos 18-20 FR/min;

Adultos 14-18FR/min.

Pressão arterial sanguínea

Alguns cuidados devem ser tomados antes de se avaliar a pressão arterial:

1. Certifique-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu café ou chá, bebidas alcoólicas, alimentos em excesso ou fumou até 30 min antes da avaliação.

2. Mantenha-o em repouso por 5-10 min, na posição sentada, antes de iniciar a aferição.

3. Explique o procedimento que irá ser feito, para evitar a hipertensão do “jaleco branco”, e oriente-o a não falar durante o procedimento.

4. Anote no prontuário clínico os valores das pressões sistólica e diastólica, o horário e o braço em que foi feita a mensuração.

5. Espere 1-2 min para a realização de novas medidas.

Classificação da pressão arterial em maiores de 18 anos (mmHg)

A pressão arterial sanguínea normal em maiores de 18 anos é sistólica < 120 e diastólica < 80.

FONTE:
Terapêutica medicamentosa em odontologia [recurso eletrônico] / Organizador, Eduardo Dias de Andrade. – Dados eletrônicos. – 3. ed. – São Paulo : Artes Médicas, 2014.