Periodonto - Histologia Oral

Periodonto - Conceito

O periodonto é constituído pelas estruturas que participam na sustentação dos dentes na maxila e na mandíbula, divide-se em periodonto de sustentação (cemento, osso alveolar e ligamento periodontal) e de proteção (gengiva).

Periodonto de Inserção ou de Sustentação

O cemento, o ligamento periodontal e o osso alveolar constituem uma unidade funcional e estrutural entre o dente e o alvéolo. Possuem a mesma origem ectomesenquimal do folículo e dependem da formação da dentina radicular e da presença da bainha radicular epitelial de Hertwig. Feixes de fibras colágenas do ligamento se inserem no cemento e no osso alveolar, formando as fibras de Sharpey. O desenvolvimento desses tecidos ocorre simultaneamente.

Cemento

O cemento é semelhante ao tecido ósseo, porém os fenômenos de neoformação e reabsorção ocorrem com pouca intensidade

O cemento é um tecido conjuntivo mineralizado que recobre a dentina radicular, tendo como principal função a inserção das fibras do ligamento periodontal na raiz do dente. Embora, muitas vezes seja considerado como parte do dente, o cemento não é uma estrutura dentária. Desenvolve-se a partir do folículo dentário, uma estrutura que não fez parte do germe dentário propriamente dito (órgão do esmalte e papila dentária). Porém, por ser depositado na raiz, uma vez mineralizado, adere firmemente. Desse modo, quando um dente é extraído, o cemento permanece recobrindo a superfície externa da raiz, dando a impressão de pertencer ao dente.

O cemento é muito semelhante ao tecido ósseo: possui aproximadamente 60% mineral; sua matriz orgânica é constituída principalmente por colágeno do tipo I e por um grupo de proteínas não colágenas (osteopontina, sialoproteína óssea, etc.), suas células, cementócitos e cementoblastos, são similares aos osteócitos e osteoblastos. Em contraste, o cemento é um tecido avascular que depende do ligamento periodontal para se nutrir por difusão. Ele não sofre, normalmente, remodelação; embora seja passível de reabsorção e neoformação, com uma intensidade muito menor do que a do tecido ósseo.

A espessura do cemento varia conforme a região. Assim sendo, é muito fino no terço cervical da raiz, onde possui ao redor de 30 a 50μm, aumentando gradualmente em direção ao ápice da raiz, alcançando aproximadamente de 180 a 200μm.

Desenvolvimento

Células ectomesenquimais do folículo dentário se diferenciam em cementoblastos

O início do processo de formação do cemento (cementogênese), coincide com o início da formação radicular do dente.

Antes do formação do cemento propriamente dito, ocorre a deposição de uma fina camada mista (camada hialina), de material oriundo da bainha radicular epitelial de Hertwig e do ectomesênquima do folículo dentário. A diferenciação das células ectomesenquimais da papila dentária em odontoblastos é induzida pelas células da bainha, possivelmente através da secreção de amelogeninas. Durante o início da formação da dentina do manto radicular, as células da bainha preservam sua membrana basal, contrariamente ao que ocorre com as células epiteliais (ameloblastos) na coroa. A membrana basal permanece até que as células da bainha começam a se separar. Quando se inicia a fragmentação da bainha radicular epitelial de Hertwig, as células ectomesenquimais do folículo dentário entram em contato com a raiz em formação, através dos espaço que aparecem entre as células epiteliais da bainha. Desse modo, as primeiras fibrilas colágenas se inserem na região da membrana basal, a qual começa a se mineralizar, estabelecendo a camada hialina. As células ectomesenquimais diferenciam-se em cementoblastos e fibroblastos, exibindo organelas de síntese e secreção muito desenvolvidas. Imediatamente após a sua diferenciação, os cementoblastos e fibroblastos sintetizam e secretam matriz orgânica do cemento, constituída principalmente por fibrilas colágenas e outras moléculas. A mineralização do cemento ocorre pela deposição de fosfato de cálcio na forma de hidroxiapatita, a semelhança do tecido ósseo e da dentina, porém, sem a presença de vesículas da matriz.

A maior parte das fibras colágenas do cemento acelular são fibras de Sharpey, produzidas pelos fibroblastos do ligamento

Durante o início da cementogênese inicia-se também a formação das fibras do ligamento periodontal e do osso alveolar do lado externo do folículo dentário. Interações das células ectomesenquimais através de receptores de membrana (integrinas) com moléculas da matriz extracelular são as responsáveis pelo desencadeamento da diferenciação de cementoblastos, fibroblastos e osteoblastos para a formação simultânea dos três componentes do periodonto de inserção. Fibroblastos diferenciados também a partir das células ectomesenquimais do folículo depositam fibrilas, que se arranjam de maneira oblíqua em relação à superfície da dentina radicular. Essas fibrilas formam a maior parte do cemento das regiões da raiz mais próximas do colo do dente, apesar de não serem originadas dos cementoblastos e de serem consideradas, portanto, extrínsecas ao cemento. Entre elas, observa-se escassa matriz orgânica, esta sim formada pelos cementoblastos. Com a deposição de cemento sobre toda a superfície radicular, as células da bainha de Hertwig em fragmentação aparecem afastadas da dentina, constituindo grupos celulares (restos epiteliais de Malassez). Esses restos são observados no ligamento periodontal, afastados do cemento, porém mais próximos que do osso alveolar. Durante os eventos iniciais da formação dos constituintes do periodonto ocorre apoptose, tanto nas células epiteliais como nas células ectomesenquimais. A formação do cemento ocorre por aposição, sendo que durante a formação das primeiras camadas de cemento, na altura do futuro terço cervical da raiz, tanto os fibroblastos que formam os feixes de fibras colágenas extrínsecas quanto os cementoblastos que recuam ao secretarem essa matriz, não serão aprisionados por ela. Por esse motivo, o cemento dessa região é chamado acelular.

As fibrilas colágenas do cemento celular são oriundas tanto dos fibroblastos quanto dos cementoblastos

Quando a formação da dentina radicular alcança aproximadamente a metade da raiz, os cementoblastos recém-diferenciados passam a secretar maior quantidade de matriz orgânica que nas regiões cervicais onde a secreção dessas células é mínima. Além disso, nessa época o dente encontra-se em franco processo de erupção, propiciando, é provável, a mais rápida secreção de matriz orgânica desta região. Durante esse processo, cementoblastos ficam aprisionados na matriz, tornando-se cementócitos, de modo semelhante ao que ocorre com os osteócitos no tecido ósseo. Esse padrão de formação do cemento nos terços médio e apical da raiz, denominado cemento celular, resulta numa matriz contendo fibras mistas (fibras extrínsecas originadas a partir dos fibroblastos do ligamento periodontal e fibras intrínsecas formadas pelos próprios cementoblastos).

No terço cervical predomina o cemento acelular de fibras extrínsecas e no terço apical o cemento celular de fibras mistas, a partir do terço médio, diversas regiões apresentam camadas alternadas desses dois tipos de cemento.

Estrutura

Tipos de cemento

Alguns autores descrevem uma camada delgada de aproximadamente 1 a 2μm de espessura entre a dentina radicular e o cemento propriamente dito. Embora essa camada tenha sido considerada um tipo de dentina (camada hialina de Hopewell-Smith), uma variedade de cemento (cemento intermediário) ou mesmo uma camada semelhante ao esmalte aprismático, estudo recentes indicam que esta camada não existe no dente  formado. É provável que ela seja apenas formada durante estágios que precedem o início da cementogênese, sendo porém, de natureza transitória, podendo estar envolvida na adesão do cemento à dentina.

Cemento Acelular de Fibras Extrínsecas

Aspecto homogêneo do cemento acelular é devido a sua mineralização uniforme

O cemento acelular, encontrado no terço cervical do todos os dentes, possui matriz bastante fibrosa, constituída por grossos feixes de fibras colágenas produzidas pelos fibroblastos do ligamento periodontal durante o desenvolvimento do periodonto de inserção. Quando observado em preparações por desgaste, apresenta um aspecto homogêneo, vítreo, quase transparente. Quando examinado em cortes descalcificados, é claramente observada sua típica aparência de feixes colágenos regularmente dispostos. Essas porções de fibras do ligamento periodontal que ficaram inseridas no cemento (fibras de Sharpey), sofrem um processo muito uniforme de mineralização, daí o aspecto homogêneo do cemento acelular. Nesse tipo de cemento observa-se tênues linhas incrementais, devido à existência de períodos de repouso durante sua formação, após o que a direção dos feixes de fibras extrínsecas pode mudar. Na borda do cemento mineralizado existe uma camada pouco distinta de matriz orgânica não mineralizada (cementóide), junto a qual estão presentes fibroblastos.

Embora este tipo de cemento esteja recobrindo o terço cervical da dentina radicular de todos os dentes, sua extensão é maior nos incisivos do que nos molares, ou seja, o cemento acelular decresce no sentido anteroposterior do arco dentário. Além disso, mesmo nas regiões onde predomina o cemento celular, forma-se uma camada geralmente única, de cemento acelular.

A exposição da porção cervical da raiz resulta em perda da fina camada de cemento acelular ocasionando a exposição da dentina com consequente hipersensibilidade da região.

Cemento Celular (de Fibras Mistas)

Os cementócitos residem em lacunas individuais, em semelhança aos osteócitos

A partir do terço médio da raiz e nas áreas de furcação dos dentes bi ou tri-radiculares, o cemento que recobre a dentina radicular é do tipo celular de fibras mistas, apresentando maior espessura que o tipo acelular. Assim sendo, além da presença de lacunas contendo cementócitos e de numerosos canalículos percorridos pelos prolongamentos dessas células, sua matriz orgânica é constituída por fibrilas colágenas produzidas tanto pelos cementoblastos como por fibroblastos do ligamento durante a formação do periodonto de inserção. Outra característica que o faz diferente do cemento acelular é a mineralização incompleta das fibras de Sharpey. Por esse motivo, nas preparações descalcificadas, essas fibras extrínsecas, mais numerosas nas camadas superficiais do que nas profundas, aparecem caracteristicamente visíveis no interior do cemento. Além disso, a alternância acima mencionada, de camadas de cemento acelular e celular nos terços médio e apical, às vezes, é caracterizada pela presença de uma fina e irregular camada externa de cemento acelular de fibras extrínsecas.

No cemento celular de fibras mistas está presente também o cementóide, que é recoberto por uma camada contínua de cementoblastos, geralmente em estado de repouso. Essa camada permite a passagem, através de espaços ou canais entre as células, de fibras do ligamento que se inserem no cemento mineralizado, à semelhança do osso alveolar. Células clásticas não são normalmente observadas na superfície do cemento. Entretanto, quando ocorrem estímulos excessivos, como na movimentação ortodôntica, essas células aparecem, acarretando reabsorção do cemento.

Cemento Celular (de Fibras Intrínsecas)

Este não se forma durante o desenvolvimento do dente. O fato de os 3 tecidos que constituem o periodonto de inserção de desenvolverem simultaneamente resulta na incorporação, em maior ou menor proporção, de fibras extrínsecas durante a cementogênese. Por isso, a formação de um cemento constituído apenas pelo produto dos cementoblastos só é possível quando os dois tecidos, cemento e ligamento, já estão formados. Isso significa que o cemento celular de fibras intrínsecas exclusivas é originado só em casos de reparação, geralmente após reabsorção cementária ou na compensação dos desgastes oclusais funcionais.

Células

Cementoblastos

Os cementoblastos são responsáveis pela formação da matriz intrínseca do cemento

Os cementoblastos são as células que sintetizam a matriz orgânica de natureza intrínseca do cemento. Como a matriz é constituída por 90% de fibras colágenas do tipo I, os cementoblastos ativos apresentam forma arredondada ou ovalada, com citoplasma basófilo, assemelhando-se aos osteoblastos. Sua ultra-estrutura revela abundante retículo endoplasmático granular, complexo de Golgi muito desenvolvido e numerosas vesículas de secreção, características estas comuns às células que sintetizam e secretam proteínas.

No dente formado, os cementoblastos ficam justapostos ao cementóide, porém, em estado de repouso, apresentando, dessa maneira, forma achatada com quantidade reduzida de organelas. Estes cementoblastos, entretanto, podem retornar sua atividade de síntese e secreção de matriz orgânica.

Cementócitos

A nutrição dos cementócitos ocorre pela difusão de substâncias provenientes do ligamento

Os cementócitos são os cementoblastos que ficam aprisionados na matriz do cemento durante sua formação. Como os osteócitos do tecido ósseo, células com as quais apresentam muitas semelhanças, os cementócitos possuem numerosos prolongamentos que estabelecem comunicação com o das células vizinhas através de canalículos. Os cementócitos são células com pouca atividade metabólica, com poucas organelas no citoplasma.

Como a vitalidade dos cementócitos depende da difusão dos nutrientes essenciais a partir dos vasos sanguíneos do ligamento periodontal, a maioria dos canalículos, com seus prolongamentos dirige-se para a superfície externa cementária.

Limite Amelocementário

Apesar do cemento não ser um tecido dentário propriamente dito, seu limite com o esmalte determina a separação entre a coroa e a raiz do dente. Essas duas estruturas podem relacionar-se de três maneiras. Em aproximadamente 30% dos dentes, encostam borda-a-borda, quando aparentemente não houve nenhuma alteração durante seu desenvolvimento. Em 60% dos casos, o cemento recobre parte do esmalte, pois durante a fase de erupção do dente parte do epitélio reduzido do esmalte se rompe, expondo uma porção do esmalte  próxima à região cervical, permitindo que cementoblastos formem uma fina camada de cemento sobre o esmalte. Em 10% dos dentes, os dois tecidos não se encontram, deixando uma faixa exposta de dentina radicular; isso ocorre devido a não fragmentação da bainha de Hertwig, que permanece cobrindo a dentina dessa zona, impedindo a formação de cemento acelular.

Por constituir a separação anatômica entre a coroa e a raiz do dente, o limite amelocementário é importante para alguns procedimentos clínicos. No diagnóstico periodontal, por exemplo, medidas para determinar o aumento de volume da gengiva e/ou profundidade das bolsas periodontais tomam o limite amelocementário como ponto referencial.

Ligamento Periodontal

O ligamento periodontal é um tecido conjuntivo frouxo, atravessado por grossos feixes colágenos que se inserem do cemento ao osso alveolar

O ligamento periodontal é um tecido conjuntivo não mineralizado interposto entre dois constituintes mineralizados do periodonto de inserção (cemento e osso alveolar), estabelecendo a articulação entre o dente e seu respectivo alvéolo. O espaço preenchido pelo ligamento, entre o cemento e o osso alveolar é chamado espaço periodontal. Por ser um tecido não mineralizado, o ligamento periodontal amortece as forças mastigatórias e, através de seus receptores sensoriais proprioceptivos, desempenha importante papel na acomodação dos arcos dentários durante os movimentos funcionais mastigatórios do sistema estomatognático. A espessura do ligamento periodontal varia de acordo com a região ao longo da raiz do dente e, em geral, diminui com o avanço da idade. Assim sendo, nos dentes de indivíduos jovens, a espessura é de em média 0,21mm, sendo que nos terços cervical, médio e apical da raiz o ligamento tem espessura de 0,23mm, 0,17mm e 0,24mm, respectivamente. Em idosos a espessura do ligamento periodontal diminui, tendo em média 0,15mm. O ligamento periodontal é um tecido conjuntivo frouxo atravessado em toda a sua extensão por feixes grossos de fibras colágenas que se inserem tanto no cemento quanto no processo alveolar.

Desenvolvimento

Os fibroblastos do ligamento se diferenciam de células ectomesenquimais do folículo dentário

O ligamento periodontal, derivado do folículo dentário, começa seu desenvolvimento imediatamente após o início da formação da raiz do dente. Quase simultaneamente com a diferenciação de algumas células ectomesenquimais do folículo dentário em cementoblastos, ocorre a diferenciação de outras células da região central do folículo em fibroblastos. Estas células se dispõem obliquamente, com uma extremidade voltada para o osso, localizada mais cervicalmente, e outra voltada para o cemento em formação mais apicalmente. Esses fibroblastos récem-diferenciados formam a matriz extracelular do ligamento periodontal. Além disso, do lado do cemento, os fibroblastos são responsáveis pela formação das fibras extrínsecas, especialmente no cemento acelular da região mais cervical. Do lado oposto, os fibroblastos da ligamento formam as fibras que ficarão inseridas no osso alveolar.

Como a formação do ligamento periodontal ocorre durante a formação da raiz do dente e, portanto, durante o processo eruptivo, os feixes de fibrilas colágenas sofrem mudanças no seu arranjo e disposição à medida em que estão sendo formados. A orientação dos fibroblastos e, consequentemente, dos feixes colágenos do terço cervical muda notadamente durante a rizogênese e a erupção. Assim sendo, a estrutura final do ligamento periodontal somente é alcançada após o término da erupção, quando o dente entra em contato com o seu antagonista e recebe as forças funcionais correspondentes.

Estrutura

Células

Como o ligamento periodontal é um tecido conjuntivo frouxo, atravessado por feixes de fibras principais, suas células mais abundantes são os fibroblastos. O ligamento periodontal é um tipo de tecido conjuntivo em que ocorre renovação rápida (turnover) e remodelação dos constituintes da matriz, razão pela qual os fibroblastos periodontais são característicos do ligamento. Outros tipos celulares estão também presentes: células indiferenciadas, restos epiteliais de Malassez e as células que margeiam os dois tecidos adjacentes (cementoblastos e odontoclastos, próximo ao cemento; osteoblastos, células de revestimento ósseo e osteoclastos, próximo ao osso alveolar). Outras células do tecido conjuntivo em geral estão presentes, bem como elementos do sistema imune.

Fibroblastos

Os fibroblastos do ligamento estão envolvidos na formação e degradação do colágeno

Os fibroblastos do ligamento periodontal apresentam forma alongada, fusiforme, com núcleo ovóide e vários processos citoplasmáticos de diversos tamanhos. Por serem as células responsáveis pela formação do colágeno e das outras moléculas da matriz, os fibroblastos possuem retículo endoplasmático granular e complexo de Golgi muito desenvolvidos, bem como numerosos grânulos de secreção. Entretanto, além dessas e de outras organelas como mitocôndrias e elementos do citoesqueleto, os fibroblastos podem apresentar vacúolos citoplasmáticos de natureza lisosômica contendo fragmentos de fibrilas colágenas e enzimas hidrolíticas que incluem proteinases.

Essas características são compatíveis com as observações que mostram que o fibroblasto periodontal está envolvido na formação e destruição das fibras colágenas, sendo assim responsável pelo turnover do colágeno. Os fibroblastos se dispõem no ligamento periodontal com seu longo eixo seguindo a orientação dos feixes de fibras principais. Seus longos processos citoplasmáticos estabelecem contatos juncionais do tipo aderente e principalmente comunicante, com os prolongamentos dos fibroblastos vizinhos que, às vezes, rodeiam parte dos feixes de fibras colágenas. São também células ricas em fosfatase alcalina e possuem capacidade contrátil e migratória importantes durante o desenvolvimento, movimentação e reparação do ligamento.

Células Indiferenciadas

No ligamento periodontal do dente formado existe uma população de células ectomesenquimais que permite a diferenciação, quando necessário, de novas células de natureza conjuntiva. Estruturalmente, por serem estas células muito pequenas e fusiformes, apresentam aspecto de fibroblastos inativos e localizam-se, principalmente, próximas aos vasos sanguíneos. É provável que essas células continuem como precursoras dos fibroblastos do ligamento, bem como dos cementoblastos e osteoblastos no dente formado.

Restos Epiteliais de Malassez

Durante a formação da raiz do dente permanecem grupos de células epiteliais, resultantes da fragmentação da bainha de Hertwig. Essas células epiteliais localizam-se no terço do ligamento periodontal próximo ao cemento e são unidas entre si por desmosomas, agrupando-se em pequenos cordões rodeados por uma lâmina basal contínua. Os restos epiteliais de Malassez permanecem durante toda a vida do indivíduo, apresentando suas células núcleo esférico e poucas organelas no citoplasma. Embora de função desconhecida, as células epiteliais podem ser ativadas quando do estabelecimento de processos inflamatórios no ligamento periodontal, podendo proliferar e desenvolver cistos periodontais laterais ou periapicais, segundo sua localização.

Matriz Extracelular

Se removêssemos as fibras que atravessam o ligamento, restaria um tecido conjuntivo frouxo, muito celular, ricamente vascularizado e inervado. Entretanto, os constituintes da matriz do ligamento no seu conjunto são extremamente dinâmicos, pois precisam se adaptar constantemente às mudanças de posição do dente.

O componente básico da parte fibrilar do ligamento é o colágeno do tipo I. Assim sendo, fibrilas colágenas com 50 a 70nm de diâmetro estão presentes na matriz extracelular, de maneira isolada ou agrupadas, constituindo fibras com 0,2 a 0,3μm de diâmetro visíveis ao microscópio de luz. Alem disso, as fibras podem, por sua vez, formar os feixes característicos do ligamento periodontal chamados de fibras principais.

Fibras Principais do Ligamento

Os feixes colágenos que se inserem do cemento ao osso alveolar atravessando o ligamento constituem as fibras principais

O feixe é formado por fibras e fibrilas que se entrelaçam lado a lado e umas à continuação das outras, são os componentes mais característicos do ligamento periodontal. Recebem sua denominação segundo a orientação e a região da raiz na qual se encontram inseridas. Tem-se 5 grupos principais:

1.      Grupo de fibras da crista alveolar: os feixes se inserem no cemento logo após o limite amelocementário, dirigem-se obliquamente em sentido apical e inserem-se na crista do processo alveolar. Assim, a inserção cementária dos feixes desse grupo localiza-se mais cervicalmente que a inserção óssea.

2.      Grupo de fibras horizontais: localizado na continuação do grupo anterior, em sentido apical. Após sua inserção no cemento, os feixes dirigem-se para o osso alveolar, formando ângulo reto com a superfície radicular.

3.      Grupo de fibras oblíquas: constituído pelo maior número de feixes (que cobrem aproximadamente dois terços do comprimento da raiz), os quais apresentam uma inclinação em sentido inverso ao do grupo da crista, sua inserção cementária é mais apical que sua inserção óssea.

4.      Grupo de fibras apicais: constituído pelos feixes que, após sua inserção no cemento que recobre o ápice do dente, dirigem-se radial e divergentemente para o osso alveolar.

5.      Grupo de fibras inter-radiculares: encontrado apenas nas região de furcação dos dentes com duas ou mais raízes. Os feixes desse grupo dirigem-se, radial e convergentemente, desde o cemento para a crista óssea do septo inter-radicular.

Quando as raízes são cortadas transversalmente em seus respectivos alvéolos, constata-se que a divergência dos feixes do cemento para o processo alveolar não é uniforme, não se mantendo o mesmo ângulo em todos eles. Desse modo, enquanto alguns se dirigem seguindo um sentido horário, outros fazem em sentido anti-horário, entrecruzando-se com eles.

Um aspecto importante está relacionado às porções inseridas no cemento e no osso alveolar, as fibras de Sharpey. Essas fibras apresentam evidência estrutural que explica a função de ancoragem do dente no seu alvéolo, desempenhada pelo periodonto de inserção. As fibras de Sharpey, ao ficarem incluídas nas matrizes do cemento e do osso, que subsequentemente mineralizam, acabam também mineralizando, seja totalmente como ocorre no cemento acelular ou parcialmente, no cemento celular e no osso alveolar.

Fibras Secundárias do Ligamento

Tecido conjuntivo frouxo localizado entre os feixes de fibras principais do ligamento periodontal, existem outras fibras e fibrilas colágenas chamadas também de fibras secundárias. Essas fibras além de não se entrelaçarem, constituindo feixes grossos, não apresentam uma orientação regular como as fibras principais, sendo encontradas geralmente rodeando os elementos vasculares e nervosos. Outros tipos de colágeno são também encontrados, tais como colágeno tipo III, V, IV e XII.

Fibras Oxitalânicas

São estruturalmente semelhantes as fibras elásticas em desenvolvimento. São constituídas por fibrilas de 15nm de espessura, as quais não possuem estriações transversais. As fibras oxitalânicas do ligamento periodontal distribuem-se entre as fibras colágenas e mantêm estreita relação com os vasos sanguíneos, razão pela qual acredita-se que durante a deformação funcional do ligamento as fibras oxitalânicas sirvam de ancoragem para os vasos e participem, na regulação do fluxo sanguíneo.

Substância Fundamental

A parte não fibrilar da matriz extracelular do ligamento periodontal, a substância fundamental, apresenta as características comuns às outras dos tecidos conjuntivos. Constituída principalmente por proteoglicanas e glicosaminoglicanas, glicoproteínas e alguns lipídios, além de outras macromoléculas e grande quantidade de água. Acredita-se que a substância fundamental além do seu papel estrutural, também participe do conjunto das funções do ligamento, incluindo o amortecimento das forças aplicadas sobre o complexo dente-periodonto.

Suprimentos Vascular e Nervoso

A grande vascularização do ligamento periodontal reflete o alto metabolismo e rápido turnover dos seus constituintes

O ligamento periodontal é bem mais vascularizado que a maioria dos tecidos conjuntivos de outras regiões do organismo. A maior parte dos vasos que irrigam o ligamento periodontal penetra pela região apical, no fundo do alvéolo, e provém de ramos laterais da artéria dentária, antes que essa atravesse o forame apical em direção à polpa dentária. Um segundo grupo é constituído pelas artérias perfurantes, ramos laterais das artérias interalveolar e inter-radicular que nutrem o processo alveolar e que penetram no ligamento através de várias perfurações da parede do alvéolo. Além disso, um pequeno número de ramos das artérias periosteais que nutrem a tábua externa cortical, após irrigarem a gengiva, penetram na porção cervical do ligamento, chegando até a lâmina própria da gengiva livre.

Uma vez no ligamento periodontal, as artérias que ficam mais próximas do osso alveolar do que do cemento seguem seu padrão de ramificação até capilares, continuando depois com a parte venosa do sistema vascular. No ligamento são observadas numerosas anastomoses arteriovenosas, as quais têm sido interpretadas como reservatórios de volume sanguíneo necessário para a manutenção da pressão hidrostática característica do ligamento periodontal. A drenagem linfática segue a trajetória do sistema venoso.

A capacidade sensorial do ligamento está relacionada ao controle da acomodação dos arcos dentários durante os movimentos funcionais

Quanto a sua inervação, o ligamento periodontal recebe ramos do nervo dentário, os quais penetram na região apical e se dirigem por todo o ligamento até a margem gengival. Outro grupo de nervos, porém menos numerosos, penetra lateralmente no ligamento periodontal, proveniente do osso alveolar, seguindo a trajetória das artérias perfurantes, e ramifica-se em sentido apical e cervical. Essas fibras nervosas têm dupla origem: do núcleo mesencefálico e do gânglio trigeminal. Os axônios provenientes do núcleo mesencefálico estão envolvidos no controle da posição da mandíbula, através de vias de reflexos inconscientes e propriocepção. As fibras nervosas no gânglio trigeminal são os responsáveis pela sensação consciente (dor e pressão).

No ligamento periodontal encontram-se fibras nervosas de diversos diâmetros, sendo as grandes mielínicas e as pequenas tanto amieĺinicas como mielínicas. Essas fibras resultam em terminações nervosas de vários tipos, dependendo da região. Terminações de Ruffini e corpúsculos encapsulados estão presentes no terço apical, enquanto fibras nociceptivas são encontradas em todas as regiões. O sistema autônomo, principalmente simpático, está representado pela inervação associada aos vasos sanguíneos.

Osso Alveolar

É a parte da maxila e da mandíbula que constitui, junto com cemento e ligamento periodontal, o sistema de ancoragem do dente no seu alvéolo.

Osso basal, processo alveolar e osso alveolar são porções de origem e funções diferentes

O osso basal, que constitui o corpo da mandíbula e da maxila, inicia sua formação enquanto o germe dental encontra-se nas primeiras fases da odontogênese. Sendo sua formação independente do desenvolvimento dos dentes. Quando o germe dentário encontra-se na fase de campânula, é rodeado por uma porção de osso, que em geral envolve completamente o germe, formando a cripta óssea. Esse osso denominado processo alveolar, forma-se devido ao desenvolvimento do dente. Na fase de raiz da odontogênese, após o início da dentinogênese radicular, começa a formação do periodonto de inserção do dente. Desse modo, simultaneamente com o cemento e o ligamento periodontal, outra porção de tecido ósseo é formada, desta vez, sobre o osso do processo alveolar já existente, ou seja, as paredes laterais da cripta. Esse novo osso incorpora as fibras principais do ligamento, é denominado osso alveolar, esta é a parte do osso que faz parte do periodonto de inserção do dente.

Quando o dente é extraído, o osso alveolar é reabsorvido rapidamente, enquanto o restante do processo alveolar reabsorve-se mais lentamente até desaparecer com o tempo.

A diminuição da altura do rebordo, ou seja, perda de osso e processo alveolar, ficando apenas o osso basal, é uma característica das regiões edêntulas do arco dentário.

A maxila e a mandíbula possuem basicamente duas partes: o osso basal e o processo alveolar. Este último constituído pelas tábuas ou corticais externa e interna (vestibular e lingual/palatina), o osso alveolar que forma as paredes do alvéolo e o osso esponjoso que fica entre ambos. Todavia, as corticais unem-se ao osso alveolar nas cristas alveolares, próximas ao colo do dente.

Desenvolvimento

A primeira porção óssea que se forma é a correspondente ao osso basal. Este começa a sua formação na 6ª semana de desenvolvimento do embrião, quando a maioria dos germes dentários estão na fase de botão.

Como tanto a maxila quanto a mandíbula (apenas com exceção do côndilo e de pequenas regiões da sínfise) desenvolvem-se por ossificação intramembranosa, o primeiro evento observado é a condensação do ectomesênquima nas regiões correspondentes. O fator indutor desencadeante desse processo foi discutido por muito tempo. Na mandíbula, por exemplo, a cartilagem de Meckel foi associada com esse papel. Foi demonstrado que interações epitélio-ectomesênquima nessas regiões são as responsáveis pela iniciação do desenvolvimento do osso basal tanto na maxila quanto na mandíbula. A cartilagem de Meckel desempenharia, então, apenas função de suporte, enquanto o corpo da mandíbula é formado; posteriormente essa cartilagem é reabsorvida.

A formação do osso basal continua com o aparecimento de trabéculas de osso primário ou imaturo que se anastomosam enquanto os processos maxilares e mandibular crescem como um todo. Desse modo, por volta da fase de capuz da odontogênese, o osso do processo alveolar é constituído por trabéculas de osso imaturo que rodeiam o germe dentário, formando a base e as paredes laterais da cripta óssea. Quando é atingida a fase de campânula, o processo alveolar acaba por rodear completamente o germe, perdendo este a sua ligação com a lâmina dentária e, portanto, com o epitélio oral. Forma-se assim o teto da cripta óssea. Isso é essencial para proteção das regiões correspondentes às futuras cúspides do dente, pois logo após a formação do teto da cripta, começam os eventos de diferenciação dos odontoblastos e ameloblastos e o início da formação de dentina e esmalte. Entretanto, a permanẽncia das delgadas trabéculas do teto da cripta é muito curta e logo aparecem osteoclastos para reabsorvê-las. Primeiro, para permitir o crescimento da coroa do dente pela aposição de dentina e esmalte, durante a fase de coroa, e depois, para permitir a erupção do dente, coincidindo com a fase de raiz.

A formação do osso alveolar a partir do folículo dentário se inicia simultaneamente com a formação do cemento e do ligamento

Entre o osso que forma as paredes da cripta e o germe (órgão do esmalte e papila), está presente o folículo dentário, um tecido ectomesenquimal que rodeia o germe na sua totalidade até o início da fase de raiz. A partir das células ectomesenquimais da porção externa do folículo, diferenciam-se osteoblastos e iniciam a formação de novo tecido ósseo sobre o osso preexistente das paredes laterais da cripta. A formação do osso alveolar tem início simultaneamente com a formação do cemento e ligamento periodontal. Durante o desenvolvimento do osso alveolar parte das fibras principais do ligamento, originadas a partir dos fibroblastos, vão sendo incorporadas na matriz óssea, constituindo assim, as fibras de Sharpey, de maneira similar ao que ocorre na cementogênese. A deposição do osso alveolar ocorre com alguns períodos de repouso, originando linhas incrementais paralelas à parede do alvéolo.

Estrutura

O osso alveolar é extremamente dinâmico, respondendo rapidamente à estímulos que induzem formação e reabsorção

Enquanto na parte mais profunda do osso alveolar (que tem continuidade com o osso esponjoso) existem alguns sistemas de Havers, sua maior parte, voltada para o ligamento , é constituída por lamelas paralelas. Em geral, a estrutura básica do osso alveolar é semelhante ao tecido ósseo de outras regiões do organismo, com numerosos osteócitos alojados em lacunas e comunicados por meio de prolongamentos nos canalículos que percorrem a matriz mineralizada. Entretanto, sua característica principal reside nos inúmeros feixes de fibras colágenas nele inseridas, orientados perpendicularmente à superfície, ou seja, as fibras de Sharpey, que lhe conferem um aspecto fasciculado (por essa razão é também chamado osso fasciculado). As fibras do osso alveolar propriamente ditas – intrínsecas – são perpendiculares às fibras de Sharpey – extrínsecas –. A superfície do osso alveolar voltada para o ligamento está recoberta por uma camada de osteoblastos ou células de revestimento justapostos (dependendo do estado funcional destas células). Entre duas ou mais células existem túneis pelos quais passam os feixes de fibras principais que ficam em íntimo contato com a membrana das células. Em regiões onde está havendo reabsorção óssea, osteoclastos estão presentes na superfície óssea.

A movimentação ortodôntica é possível, principalmente devido à maior plasticidade do tecido ósseo em relação ao cemento. Assim sendo, no lado da pressão predomina reabsorção óssea, enquanto no lado da tração ocorre principalmente neoformação (aposição) óssea. A remodelação do ligamento periodontal acompanha esses eventos.

O osso alveolar, cuja espessura varia entre 0,1 e 0,4mm, é observado em radiografias com maior radiopacidade que o osso esponjoso, sendo chamado lâmina dura nas descrições radiológicas. Entretanto, a radiopacidade é provocada pela superposição e não porque possua maior grau de mineralização que o osso esponjoso. Além disso, o osso alveolar não constitui uma camada contínua, pois é atravessado por numerosas aberturas que passam da medula óssea do osso esponjoso subjacente ao ligamento periodontal, através das quais cruzam numerosos vasos sanguíneos e fibras nervosas. Por conter muitas perfurações, o osso alveolar também é chamado lâmina cribiforme.

Geralmente, o osso alveolar possui maior espessura nas paredes distais dos alvéolos dos pré-molares e molares, devido à migração fisiológica mesial dos dentes que gera uma lenta deposição de osso nessas regiões.

A grande plasticidade do tecido ósseo do complexo alveolar/osso alveolar permite a colocação de implantes biocompatíveis, como de titânio, que resulta na integração osso-implante (fenômeno de osseointegração), consiste em uma espécie de anquilose em que a interface osso-implante é constituída por moléculas que incluem a osteopontina, não se formando dessa forma, ligamento.

Periodonto de Proteção (Gengiva)

O periodonto de proteção (gengiva), divide-se clinicamente em 3 porções: gengiva marginal ou livre, gengiva papilar ou interdentária e gengiva inserida. Apesar da gengiva em geral ser parte da mucosa oral, as gengivas marginal e papilar fazem também parte do periodonto. A gengiva marginal ou livre constitui uma espécie de banda ou colar que rodeia o colo do dente no nível do limite amelocementário. Nas superfícies vestibular e lingual, ela possui forma piramidal com sua vertente externa voltada para a cavidade oral, compreendida entre o vértice da margem gengival e a depressão que segue o contorno do dente. Essa distância é de 1,2mm na dentição decídua e 1,5 a 1,8mm na permanente. O lado voltado para o dente é constituído por dois segmentos: o sulco gengival e o epitélio juncional.

Desenvolvimento

O epitélio juncional é formado pela fusão do epitélio reduzido com o epitélio da mucosa oral

Durante a fase de proteção da amelogênese, enquanto o dente erupciona, o esmalte fica recoberto por epitélio reduzido. Os ameloblastos protetores têm forma cúbica e formam uma lâmina basal entre eles e a superfície do esmalte, estabelecendo hemidesmossomas. Os outros componentes do epitélio reduzido, isto é, células que constituíam o estrato intermediário, o retículo estrelado e o epitélio externo do órgão do esmalte, adotam forma achatada apresentando todos o mesmo aspecto e constituindo de duas a três camadas de células.

Quando o dente em erupção alcança o epitélio oral, as células do epitélio reduzido do órgão do esmalte que recobrem a borda incisal (ou os vértices das cúspides), fundem-se com as células basais do epitélio que reveste a mucosa oral. Neste momento, e enquanto o dente atravessa o epitélio oral, as células do epitélio reduzido continuam recobrindo o esmalte na região próxima ao limite amelocementário. Os ameloblastos protetores tornam-se, porém, achatados, com o seu longo eixo paralelo à superfície do esmalte. Com o avançar da erupção e o aparecimento da parte da coroa na cavidade oral, o epitélio que recobria essas regiões do esmalte descama, ficando apenas na região lateral e cervical da coroa. Como os ameloblastos protetores não mais possuem capacidade de divisão, progressivamente descamam, ficando, portanto, as outras células do epitélio reduzido, especialmente as do estrato intermediário, como as responsáveis pela proliferação do epitélio juncional, que só conclui a sua estruturação aproximadamente um ano após o dente ter alcançado posição funcional na cavidade oral. Durante esse período, os outros componentes da gengiva marginal e a lâmina própria adjacente, desenvolvem também, sua estrutura definitiva, formando os feixes de fibras colágenas principais gengivais. Na estruturação final de todos os componentes da gengiva e do periodonto em geral participam os estímulos decorrentes da função que o dente está desempenhando na boca.

Estrutura

Epitélio Juncional e Aderência Epitelial

A aderência epitelial é o mecanismo de adesão do epitélio juncional ao dente

O epitélio juncional forma um colar ao redor do dente completamente erupcionado, estabelecendo um mecanismo de adesão entre suas células e a superfície dentária (aderência epitelial). Embora na maioria dos casos, a aderência epitelial seja estabelecida com o esmalte, esta também pode ser formada com o cemento, dentina radicular ou até com materiais restauradores. As fibras principais inseridas no cemento, aparentemente constituem a barreira que limita o aprofundamento do epitélio juncional no sentido apical.

Quando ocorre degradação das fibras principais inseridas no cemento, no caso de doença periodontal, o epitélio juncional pode migrar no sentido apical até encontrar as primeiras fibras intactas.

Na gengiva normal de dentes jovens, o epitélio juncional tem a sua extremidade apical na altura do limite amelocementário, onde possui apenas 2 a 3 camadas de células. Porém, em direção coronária, o epitélio aumenta gradualmente sua espessura, chegando ater de 20 a 30 camadas de células no seu limite com o epitélio do sulco. Em dentes humanos a distância entre a parte mais profunda (apical) e a continuidade com o epitélio do sulco é de aproximadamente 1,5mm.

O epitélio juncional possui uma lâmina basal que é contínua desde a região da lâmina própria até a superfície do dente

O epitélio juncional possui 2 estratos: o basal, do lado da lâmina própria, constituído por uma única camada de células cúbicas, e o estrato supra-basal, formado por células achatadas com seu longo eixo paralelo à superfície dentária. As células do estrato basal formam, na sua relação com a lâmina própria, uma lâmina basal similar àquela de toda interface entre o epitélio e o conjuntivo. Entretanto, entre a superfície dentária e as células adjacentes existe também uma lâmina basal. Desse modo, a primeira denomina-se lâmina basal externa e a localizada em relação à superfície do dente é a interna. As duas lâminas basais têm continuidade, mas na extremidade apical do epitélio juncional.

A superfície do epitélio juncional voltada para a lâmina própria é plana. As células do estrato basal são responsáveis pela proliferação desse epitélio, que possui alto índice de renovação, o que determina que as células do epitélio juncional sejam renovadas num período de 4 a 6 dias, descamando para o sulco gengival.

Em caso de doença periodontal, quando o epitélio juncional se aprofunda rapidamente no sentido apical, a neoformação de tecido ósseo na crista alveolar fica prejudicada. Esse fenômeno pode ser limitado pela colocação de membranas artificiais nesta região, permitindo, portanto, o que se denomina regeneração tissular guiada.

As células do estrato supra-basal estão ligadas por escasso número de desmosomas, comparando com os epitélios das outras regiões da gengiva. Isso determina a existência de amplos espaços intercelulares que conferem grande permeabilidade ao epitélio juncional, que permite a passagem de líquido tissular e de células inflamatórias (principalmente neutrófilos e linfócitos) da lâmina própria para o sulco gengival. Forma-se desse modo, um exsudato denominado fluido crevicular. Ocorre também passagem de bactérias e/ou toxinas bacterianas no sentido inverso.

Gengivas clinicamente normais em adultos sempre apresentam leve grau de inflamação que, dependendo da intensidade da inflamação, resulta na passagem de maior quantidade de fluido crevicular.

A aderência epitelial possui capacidade de se reconstituir

A aderência epitelial é constituída por células achatadas adjacentes ao dente, as quais estabelecem hemidesmosomas na sua superfície voltada para a lâmina basal interna, onde estão incluídas integrinas. Normalmente existe, entre as superfícies do dente e lâmina basal interna, uma estrutura denominada cutícula dentária. Esta cutícula é uma camada não mineralizada de 0,5 a 1μm de espessura constituída por proteínas séricas que se aderem ao dente quando este aparece na cavidade oral, devido à “reação inflamatória” que ocorre durante o processo de formação do epitélio juncional. Além da cutícula, pode existir uma fina camada de cemento acelular afibrilar sobre a superfície do esmalte. A formação dessa camada de cemento ocorre quando, durante a fase protetora, o epitélio reduzido não recobre o esmalte até o limite com o cemento. A aderência epitelial possui capacidade de rapidamente se reconstituir.

Sulco Gengival e Epitélio do Sulco

O sulco gengival é uma estreita fenda entre a gengiva livre e o dente. A distância entre a margem da gengiva livre e a extremidade coronária do epitélio juncional, é de aproximadamente 0,5mm.

Na região do fundo do sulco gengival, células do epitélio juncional se descamam, juntamente com células inflamatórias, como neutrófilos e linfócitos que migram e se incorporam ao fluido crevicular que atravessa o epitélio juncional em direção à cavidade oral. Como não existe aderência entre o epitélio do sulco e a superfície dentária, o sulco gengival está, em geral, preenchido pelo fluido crevicular.

O sulco é revestido por um epitélio estratificado pavimentoso, que quase em toda a sua extensão não é queratinizado. Apenas na proximidade com a borda livre da gengiva, torna-se levemente paraqueratinizado. A interface entre o epitélio do sulco e a lâmina própria subdjacente é constituída por pequenas papilas. Os espaços intercelulares no epitélio do sulco são menores que no epitélio juncional, possuindo portanto, menor permeabilidade. Assim sendo, geralmente não são encontradas células inflamatórias entre as células do epitélio do sulco.

O epitélio que reveste o vertente externa da gengiva livre possui as mesmas características do epitélio da gengiva inserida, sendo estratificado pavimentoso queratinizado, geralmente do tipo paraqueratinizado.

Entre dois dentes adjacentes, a gengiva livre forma a papila dentária e o col

Nas regiões de contato entre 2 dentes vizinhos, a gengive livre constitui papilas interdentárias com os mesmos constituintes da gengiva livre. O epitélio juncional é estabelecido não apenas nas faces vestibular, lingual ou palatina dos dentes, mas também nas faces mesial e distal. Entretanto, nessas regiões interproximais, as papilas estreitam-se consideravelmente, constituindo o col, chamado assim pela sua forma de sela. O epitélio do col é estabelecido pelos epitélios juncionais em relação aos dois dentes adjacentes.

Lâmina Própria: Fibras Principais Gengivais

O tecido conjuntivo que constitui a lâmina própria da gengiva marginal possui os mesmos tipos celulares constituintes da matriz extracelular que o restante da mucosa gengival. Além desses elementos, existem grossos feixes de fibras colágenas, à semelhança das fibras principais no ligamento periodontal. Esses feixes constituem o ligamento gengival, embora nem sempre possuam alguma de suas extremidades inseridas no cemento. Segundo sua localização e orientação, as fibras principais da gengiva dividem-se em 6 grupos:

1.      Grupo de fibras dento-gengivais: os feixes inserem-se na porção mais cervical do cemento e dirigem-se para a lâmina própria da gengiva abrindo-se como um leque. Algumas fibras ficam paralelas à base do epitélio juncional, outras acabam próximas à base do epitélio oral da vertente externa da gengiva, enquanto que algumas delas dirigem-se para a lâmina própria da gengiva inserida.

2.      Grupo de fibras dento-periosteais: constituído pelas fibras que, após sua inserção no cemento cervical, seguem um curto trajeto horizontal, até alcançar a crista alveolar, após o que curvam-se no sentido apical, porém pelo lado externo da tábua óssea, inserindo-se finalmente no próprio processo alveolar.

3.      Grupo de fibras alveolo-gengivais: constituído pelos feixes que após a inserção na crista alveolar dirigem-se coronalmente para a lâmina própria da gengiva livre.

4.      Grupos de fibras circulares: feixes que se localizam na lâmina própria da gengiva livre, seguindo-se uma trajetória em torno do dente.

5.      Grupo de fibras inter-papilares: fibras que se localizam apenas na região mais coronal da lâmina própria das papilas interdentárias, dirigindo-se da porção vestibular para a palatina (ou lingual) da mesma papila, atravessando o col.

6.      Grupo de fibras transeptais: inserem-se no cemento da raiz de um dente e seguem uma direção horizontal, atravessando mésio-distalmente a lâmina própria da papila interdentária, se inserindo no cemento da raiz do dente vizinho.

Devido à grande quantidade de feixes de fibras colágenas existentes na lâmina própriam a gengiva livre clinicamente normal apresente consistência firme. Em casos de gengivite, quando o edema instala, há um aumento de volume com perda de consistência, tornando a superfície brilhante.

Além as fibras principais que constituem grossos feixes, existem outras fibras colágenas irregularmente dispostas na matriz extracelular da lâmina própria da gengiva livre, à semelhança do ligamento periodontal, que se denominam fibras colágenas secundárias.

Quando ocorre doença periodontal por invasão bacteriana oriunda da placa, ocasionando processo inflamatório, todos os componentes do periodonto são afetados.

Suprimento Vascular e Nervoso

A lâmina própria da gengiva é profusamente vascularizada e inervada

A gengiva contém complexas redes de capilares e vênulas na lâmina própria, especialmente na região subjacente ao epitélio juncional. Devido à extensa microvascularização, durante os processos inflamatórios ou traumas mecânicos, a gengiva pode eliminar maior quantidade de exsudato contendo elementos sanguíneos (fluido crevicular). Na região subjacente ao restante do epitélio gengival existem numerosas alças capilares que podem alcançar o ápice das papilas conjuntivas. Na lâmina própria da gengiva existem numeroso linfáticos que seguem o trajeto da circulação venosa.

A inervação da gengiva ocorre através de fibras mielínicas, que seguem o trajeto dos vasos sanguíneos. Terminações nervosas sensoriais de vários tipos estão localizados na região papilar da lâmina própria.

Além das moléculas estruturais da matriz, o periodonto contém quantidades variadas de fatores de crescimento, proteínas morfogenéticas, imunoglobulinas, citocinas, prostanóides, metaloproteinases e produtos oriundos da degradação do osso alveolar, ligamento periodontal e cemento. A elucidação das funções desses vários fatores, em combinação com os recentes avanços em genética, deverão auxiliar na previsão prevenção, tratamento e regeneração do periodonto.

Fonte:

KATCHBURIAN, Eduardo. Histologia e embriologia oral: texto, atlas, correlações clínicas. 3. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.