A anestesia local foi definida como a perda da sensação em uma área circunscrita do corpo causada pela depressão da excitação nas terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução nos nervos periféricos. Esta não produz perda de consciência.
Propriedades consideradas mais desejáveis em um anestésico local:
1. Não deve ser irritante para o tecido no qual é aplicado.
2. Não deve causar qualquer alteração permanente na estrutura dos nervos.
3. Sua toxicidade sistêmica deve ser baixa.
4. Deve ser eficaz, independentemente de ser infiltrado no tecido ou aplicado localmente nas membranas mucosas.
5. O tempo de início da anestesia deve ser o mais breve possível.
6. A duração de ação deve ser longa o suficiente para possibilitar que se complete o procedimento, porém não tão longa que exija uma recuperação prolongada.
7. Deve ter potência suficiente para proporcionar anestesia completa sem o uso de soluções em concentrações nocivas.
8. Deve ser relativamente isento quanto à produção de reações alérgicas.
9. Deve ser estável em solução e prontamente submetido à biotransformação no corpo.
10. Deve ser estéril ou capaz de ser esterilizado pelo calor sem deterioração.
Nenhum anestésico local em uso atualmente satisfaz todos esses critérios; entretanto, todos os anestésicos realmente satisfazem a maioria deles.
O conceito por trás das ações dos anestésicos locais é simples: eles impedem a geração e a condução de um impulso nervoso. Na realidade, os anestésicos locais estabelecem um bloqueio da via química entre a origem do impulso (p. ex., a incisão do bisturi nos tecidos moles) e o cérebro. Portanto, o impulso abortado, impedido de chegar ao cérebro, não pode ser interpretado como dor pelo paciente.
É possível que os anestésicos locais interfiram no processo de excitação da membrana nervosa por uma ou mais das seguintes maneiras:
1. Alterando o potencial de repouso básico da membrana do nervo
2. Alterando o potencial de limiar (nível de descarga)
3. Diminuindo a taxa de despolarização
4. Prolongando a taxa de repolarização
A membrana nervosa é o lugar em que os anestésicos locais exercem suas ações farmacológicas. A ação primária dos anestésicos locais na produção de bloqueio de condução consiste em diminuir a permeabilidade dos canais iônicos aos íons sódio (Na+). Os anestésicos locais inibem seletivamente
a permeabilidade máxima do sódio, cujo valor é normalmente é cerca de cinco a seis vezes maior que o mínimo necessário para a condução dos impulsos (p. ex., há um fator de segurança para a condução de 5× a 6 × ). Os anestésicos locais reduzem esse fator de segurança, diminuindo a taxa de elevação do potencial de ação e sua velocidade de condução. Quando esse fator de segurança cai abaixo da unidade, a condução falha e ocorre bloqueio nervoso.
Os anestésicos locais produzem diminuição discreta e virtualmente insignificante na condutância de potássio (K+) através da membrana nervosa. Aos íons cálcio (Ca ++), que existem na forma ligada no
interior da membrana celular, é atribuído um papel regulador no movimento de íons sódio através da membrana nervosa. A liberação dos íons cálcio ligados ao sítio receptor do canal iônico pode ser o fator primário responsável pelo aumento da permeabilidade da membrana nervosa ao sódio. Isso representa a primeira etapa na despolarização da membrana do nervo. As moléculas de anestésico local podem agir por antagonismo competitivo com o cálcio em algum local na membrana do nervo.
Mecanismo proposto de ação dos anestésicos locais: Ocorre o deslocamento de íons cálcio do sítio receptor dos canais de sódio, o que permite a ligação da molécula de anestésico local a esse sítio receptor, o que então produz o bloqueio do canal de sódio, e uma diminuição na condutância de sódio, que leva à depressão da taxa de despolarização elétrica, e a falha em obter o nível do potencial de limiar, juntamente com uma falta de desenvolvimento dos potenciais de ação propagados, o que é chamado bloqueio de condução.
O mecanismo pelo qual os íons sódio ganham entrada ao axoplasma do nervo, iniciando assim um potencial de ação, é alterado por anestésicos locais. A membrana nervosa continua num estado polarizado porque os movimentos iônicos responsáveis pelo potencial de ação deixam de se desenvolver. Como o potencial elétrico da membrana permanece inalterado, as correntes locais não se desenvolvem, e o mecanismo autoperpetuante de propagação de impulsos é paralisado. Um impulso que chega a um segmento nervoso bloqueado é parado porque não é capaz de liberar a energia necessária para continuar sua propagação. O bloqueio nervoso produzido por anestésicos locais é denominado bloqueio nervoso não despolarizante.
Em sua maioria, os anestésicos locais injetáveis são aminas terciárias. Apenas alguns (p. ex., a prilocaína e a hexilcaína) são aminas secundárias. A parte lipofílica é a maior porção da molécula. Aromática em estrutura, é derivada do ácido benzoico, da anilina ou do tiofeno (articaína). Todos os anestésicos locais são anfipáticos, ou seja, possuem tanto características lipofílicas quanto hidrofílicas, geralmente em extremidades opostas da molécula. A parte hidrófila é um amino derivado do álcool etílico ou do ácido acético. Anestésicos locais sem parte hidrofílica não são adequados para injeção, mas são bons anestésicos tópicos (p. ex., a benzocaína). A estrutura do anestésico se completa com uma cadeia intermediária de hidrocarboneto contendo uma ligação éster ou uma ligação amida. Outras substâncias químicas, especialmente os bloqueadores da histamina e os anticolinérgicos, compartilham essa estrutura básica com os anestésicos locais e comumente exibem propriedades anestésicas locais fracas.
Os anestésicos locais são classificados como aminoésteres ou aminoamidas, de acordo com suas ligações químicas. A natureza da ligação é importante para definir várias propriedades do anestésico local, inclusive a modalidade básica de biotransformação. Os anestésicos locais ligados a ésteres (p. ex., a procaína) são prontamente hidrolisados em solução aquosa. Os anestésicos locais ligados a amidas (p. ex., a lidocaína) são relativamente resistentes à hidrólise. Uma percentagem de uma droga ligada a amidas maior do que a de uma droga ligada a ésteres é excretada inalterada na urina. A procainamida, que é a procaína com uma ligação amida substituindo a ligação éster, é um anestésico local tão potente quanto a procaína, mas é hidrolisada muito mais lentamente por causa de sua ligação amida. A procaína é hidrolisada no plasma em somentes alguns minutos, mas apenas aproximadamente 10% da procainamida são hidrolisados em 1 dia.
Preparados em laboratório, os anestésicos locais são compostos básicos pouco solúveis em água e instáveis à exposição ao ar. Seus valores de pKa variam de 7,5 a 10. Nessa forma, têm pouco ou nenhum valor clínico. Entretanto, por serem fracamente básicos, eles se combinam prontamente com ácidos para formar sais de anestésico local, forma em que são muito solúveis na água e comparativamente estáveis. Desse modo, os anestésicos locais usados para infiltração são dispensados como sais ácidos, mais comumente o sal cloridrato (p. ex., HCl de lidocaína, HCl de articaína), dissolvidos em água destilada estéril ou em soro fisiológico.
Sabe-se bem que o pH de uma solução de anestésico local (e o pH do tecido em que é infiltrado) influencia muito sua ação no bloqueio do nervo. A acidificação do tecido diminui a eficácia do anestésico local. Resulta em anestesia inadequada quando os anestésicos locais são infiltrados em áreas inflamadas ou infectadas. O processo inflamatório gera produtos ácidos: o pH do tecido normal é de 7,4; o pH de uma área inflamada é de 5 a 6. Os anestésicos locais contendo adrenalina ou outros vasopressores são acidificados pelo fabricante para inibir a oxidação do vasopressor. O pH das soluções sem adrenalina é aproximadamente 6,5; soluções contendo adrenalina têm pH em torno de 3,5. Clinicamente, esse pH mais baixo tem mais probabilidade de produzir sensação de ardência na infiltração, bem como início da anestesia um pouco mais lento.
A elevação do pH (alcalinização) de uma solução de anestésico local acelera o início de sua ação, aumenta sua eficácia clínica e torna sua infiltração mais confortável. No entanto, por ser instável, a base do anestésico local precipita nas soluções alcalinizadas, tornando essas preparações pouco adequadas para uso clínico. Anestésicos locais tamponados (p. ex., carbonatados) têm recebido muita atenção tanto na medicina como, mais recentemente, na odontologia. O bicarbonato de sódio ou o dióxido de carbono acrescentados à solução anestésica imediatamente antes da infiltração proporcionam maior conforto e início de anestesia mais rápido.
Apesar da ampla variação do pH nos líquidos extracelulares, o pH no interior de um nervo permanece estável. O funcionamento normal de um nervo, portanto, é muito pouco afetado pelas alterações no ambiente extracelular. No entanto, a capacidade de um anestésico local de bloquear impulsos nervosos é profundamente alterada por alterações no pH extracelular.
Os anestésicos locais estão disponíveis para uso clínico como sais ácidos (geralmente cloridrato). O sal de anestésico local, tanto hidrossolúvel quanto estável, é dissolvido em água destilada estéril ou em soro fisiológico.
Os dois fatores envolvidos na ação de um anestésico local são (1) a difusão da droga através da bainha do nervo e (2) a ligação ao sítio receptor no canal iônico. A forma de base livre (RN), não carregada e lipossolúvel do anestésico é responsável pela difusão através da bainha nervosa.
Em situações clínicas reais com os anestésicos locais disponíveis atualmente, o pH do líquido extracelular determina a facilidade com que um anestésico local se desloca do local de sua administração para o axoplasma da célula nervosa.
O pH do líquido extracelular, portanto, pode diferir daquele da membrana do nervo.
Diferenças no pH extracelular e intracelular são altamente significativas no controle da dor quando
há inflamação ou infecção.
Um bloqueio adequado do nervo é mais difícil de ser obtido em tecidos inflamados ou infectados por causa do número relativamente pequeno de moléculas capazes de atravessar a bainha do nervo (RN) e do aumento da absorção das moléculas remanescentes de anestésico pelos vasos sanguíneos dilatados
nessa região. Embora seja um problema em potencial em todos os aspectos da prática da odontologia, essa situação é vista mais frequentemente em endodontia.
A maioria das soluções de anestésicos locais preparadas comercialmente sem um vasoconstritor tem pH entre 5,5 e 7. Quando injetadas nos tecidos, a ampla capacidade de tamponamento dos líquidos teciduais rapidamente faz o pH retornar aos 7,4 normais no local de injeção. As soluções de anestésico local contendo vasopressor (p. ex., adrenalina) são acidificadas pelo fabricante pela adição de (meta)bissulfito de sódio para retardar a oxidação do vasoconstritor, prolongando assim o período de eficácia da droga.
As membranas mucosas e a pele lesada (p. ex., queimaduras, abrasões) não dispõem da proteção proporcionada pela pele intacta, permitindo que anestésicos locais aplicados topicamente se difundam através delas e cheguem às terminações nervosas livres. Os anestésicos tópicos podem ser empregados efetivamente na pele que já não esteja mais intacta por causa de lesão, assim como em membranas mucosas (p. ex., córnea, gengiva, faringe, traqueia, laringe, esôfago, reto, vagina, bexiga).
Para aumentar a eficácia clínica dos anestésicos tópicos, usa-se comumente uma forma mais concentrada da droga (lidocaína a 5% ou a 10%) do que para a infiltração (lidocaína a 2%). Alguns anestésicos tópicos (p. ex., a benzocaína) não se encontram ionizados em solução; desse modo, seu efeito anestésico não é afetado pelo pH. Em virtude da pouca solubilidade em água da benzocaína, sua absorção a partir do local de aplicação é mínima e raramente são encontradas reações sistêmicas (p. ex., superdosagens).
Processo de Bloqueio: Após o depósito do anestésico local o mais próximo possível do nervo, a solução se difunde em todas as direções de acordo com os gradientes de concentração que prevalecem. Uma parte do anestésico local infiltrado se difunde em direção ao nervo e nele penetra. No entanto, uma parte significativa da droga infiltrada se difunde também para longe do nervo. Ocorrem então as seguintes reações:
1. Uma parte da droga é absorvida por tecidos não neurais (p. ex., músculo, gordura).
2. Uma parte é diluída pelo líquido intersticial.
3. Uma parte é removida por capilares e vasos linfáticos do local de infiltração.
4. Os anestésicos do tipo éster são hidrolisados.
A soma total desses fatores incide para diminuir a concentração de anestésico local fora do nervo; entretanto, a concentração de anestésico local no interior do nervo continua a aumentar à medida que progride a difusão. Esses processos continuam até que resulte equilíbrio entre as concentrações intra e extraneurais de solução anestésica.
Tempo de Indução: O tempo de indução é definido como o período da deposição da solução anestésica até o bloqueio completo da condução. Diversos fatores controlam o tempo de indução de determinada droga. Aqueles sob o controle do operador são a concentração da droga e o pH da solução de anestésico local. Os fatores que não estão sob o controle do clínico incluem a constante de difusão da droga anestésica e as barreiras anatômicas do nervo à difusão.
Readministração do Anestésico Local: Ocasionalmente um procedimento dentário ultrapassa a duração do controle da dor clinicamente eficaz, sendo necessário repetir a infiltração de anestésico local. Em geral, essa infiltração repetida acarreta imediatamente um retorno da anestesia profunda. Em algumas ocasiões, porém, o clínico pode encontrar maior dificuldade no restabelecimento do controle adequado da dor com infiltrações subsequentes.
Recorrência da Anestesia Profunda Imediata. No momento da reinfiltração, a concentração de anestésico local nas fibras centrais é menor do que aquela nas fibras do manto. As fibras centrais parcialmente recuperadas ainda contêm algum anestésico local, embora não o suficiente para proporcionar anestesia completa. Depois do depósito de nova concentração elevada de anestésico próximo ao nervo, as fibras do manto são novamente expostas a um gradiente de concentração dirigido ao interior do nervo; isso finalmente produz uma concentração aumentada nas fibras centrais. Essa combinação de anestésico local residual (no nervo) e do suprimento recém-depositado resulta em início rápido de anestesia profunda e com menor volume de anestésico local administrado.
Dificuldade em Reobter Anestesia Profunda: Nessa segunda situação, como na primeira, o procedimento odontológico ultrapassou a eficácia clínica do anestésico local e o paciente está sentindo dor. O profissional readministra um volume de anestésico local, mas, diferentemente do primeiro cenário, não ocorre controle eficaz da dor. Nessa segunda situação clínica, ocorre um processo conhecido como taquifilaxia. A taquifilaxia é definida como aumento da tolerância a uma droga que é administrada repetidamente. É muito mais provável que se desenvolva se for permitido que a função do nervo retorne antes da reinfiltração (p. ex., se o paciente se queixa de dor). A duração, a intensidade e a disseminação da anestesia diminuem muito com a reinfiltração. Embora seja difícil explicar, a taquifilaxia provavelmente é ocasionada por algum ou todos os seguintes fatores: edema, hemorragia localizada, formação de coágulo, transudação, hipernatremia e diminuição do pH dos tecidos.
Duração da anestesia: À medida que o anestésico local é removido do nervo, sua função retorna rapidamente no início, mas depois o retorno gradualmente se torna mais lento. Em comparação com o início do bloqueio do nervo, que é rápido, a recuperação do bloqueio nervoso é muito mais lenta porque o anestésico local se liga à membrana do nervo. Anestésicos locais de ação mais longa (p. ex.,
bupivacaína, etidocaína, ropivacaína, tetracaína) ligam-se mais firmemente à membrana do nervo (aumento da ligação proteica) do que as drogas de ação mais curta (p. ex., procaína, lidocaína) e, portanto, são liberados mais lentamente dos sítios receptores nos canais de sódio. A taxa em que um anestésico é removido de um nervo tem um efeito sobre a duração do bloqueio neural; além do aumento da ligação proteica, outros fatores que influenciam a taxa de remoção de uma droga do local de infiltração são a vascularidade do local de infiltração e a presença ou ausência de uma substância vasoativa. A duração da anestesia aumenta nas áreas de vascularidade diminuída (p. ex., bloqueio do nervo mandibular de Gow-Gates versus bloqueio do nervo alveolar inferior) e a adição de um vasopressor diminui a perfusão tecidual para uma área local, aumentando assim a duração do bloqueio.
Quando injetados nos tecidos moles, os anestésicos locais exercem uma ação farmacológica sobre os vasos sanguíneos da área. Todos os anestésicos locais apresentam algum grau de vasoatividade, a maioria deles produzindo a dilatação do leito vascular no qual são depositados, embora o grau de vasodilatação possa variar e alguns deles possam produzir vasoconstrição. Os anestésicos locais do tipo éster são também potentes substâncias vasodilatadoras. A procaína, o vasodilatador mais potente entre os anestésicos locais, é muitas vezes utilizada clinicamente para induzir vasodilatação nos casos em que o fluxo sanguíneo periférico foi comprometido por causa da injeção (acidental) intra-arterial (IA) de uma substância (p. ex., o tiopental) ou da injeção de adrenalina ou noradrenalina na ponta de um dedo ou num artelho. A administração IA de uma substância irritante como o tiopental pode produzir um espasmo arterial com consequente diminuição da perfusão tecidual que, se prolongada, pode levar a necrose tecidual, gangrena e perda do membro afetado. Nessa situação, a procaína é administrada por via IA em uma tentativa de interromper o arterioespasmo e restabelecer o fluxo sanguíneo para o membro afetado. A tetracaína, a cloroprocaína e a propoxicaína também apresentam propriedades vasodilatadoras em graus variáveis, porém menores que as da procaína. A cocaína é o único anestésico local que produz vasoconstrição consistente. A ação inicial da cocaína é de vasodilatação, que é seguida por vasoconstrição intensa e prolongada. Ela é produzida pela inibição da absorção de catecolaminas (especialmente a noradrenalina) para os locais de ligação tecidual. Isso resulta em um excesso de noradrenalina livre, ocasionando um estado de intensa e prolongada vasoconstrição. Essa inibição da absorção de noradrenalina não foi demonstrada com outros anestésicos locais, como a lidocaína e a bupivacaína.
Um efeito clínico significativo da vasodilatação é um aumento da velocidade de absorção do anestésico local para a corrente sanguínea, diminuindo, assim, a duração e a qualidade (p. ex., profundidade) do controle da dor e aumentando a concentração sanguínea (ou plasmática) do anestésico e o potencial de superdosagem (reação tóxica). As velocidades em que os anestésicos locais são absorvidos para a corrente sanguínea e alcançam seu nível sanguíneo máximo variam de acordo com a via de administração.
Depois de absorvidos pela corrente sanguínea, os anestésicos locais são distribuídos para todos os tecidos do corpo. A concentração plasmática de um anestésico local em certos órgãos-alvo tem um impacto significativo sobre a toxicidade potencial da substância. Uma diferença significativa entre os dois principais grupos de anestésicos locais, os ésteres e as amidas, é o meio pelo qual o organismo transforma biologicamente a substância ativa em uma substância farmacologicamente inativa. O metabolismo (ou biotransformação ou detoxificação) dos anestésicos locais é importante, pois a toxicidade geral da substância depende do equilíbrio entre a velocidade de absorção pela corrente sanguínea no local de injeção e a velocidade em que ela é removida do sangue por meio dos processos de absorção tecidual e de metabolismo.
Anestésicos Locais do Tipo Éster. Os anestésicos locais do tipo éster são hidrolisados no plasma pela enzima pseudocolinesterase. A velocidade em que ocorre a hidrólise de diferentes ésteres varia consideravelmente. A velocidade de hidrólise possui um impacto na toxicidade potencial de um anestésico local. As reações alérgicas que ocorrem em resposta aos anestésicos locais do tipo éster geralmente não são relacionadas com a substância original, mas com o PABA, que é o produto metabólico principal de muitos anestésicos locais do tipo éster.
Aproximadamente uma em cada 2.800 pessoas tem uma forma atípica de pseudocolinesterase, que causa uma incapacidade de hidrolisar anestésicos locais do tipo éster e outras substâncias quimicamente relacionadas (p. ex., succinilcolina). Sua presença leva a um prolongamento dos níveis
sanguíneos elevados de anestésicos e um aumento do potencial de toxicidade.
TODAS as substâncias químicas (drogas) têm o potencial de ser venenosas, também designadas como toxinas. Quando o nível sanguíneo é muito alto, as substâncias exercem ações negativas, as denominadas reações tóxicas ou overdoses.
Há contraindicações absolutas e relativas à administração de substâncias. Uma contraindicação absoluta significa que em nenhuma circunstância a substância em questão deve ser administrada
ao paciente, devido à possibilidade de reações potencialmente tóxicas ou letais, enquanto uma contraindicação relativa significa que a substância em questão pode ser administrada ao paciente após cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios potenciais e quando não houver uma substância alternativa aceitável. Entretanto, deve ser sempre usada a menor dose clinicamente eficaz.
Anestésicos Locais do Tipo Amida. A biotransformação dos anestésicos locais do tipo amida é mais complexa que a dos ésteres. O local primário da biotransformação dos anestésicos locais do tipo amida é o fígado. Praticamente todo o processo metabólico ocorre no fígado para a lidocaína, mepivacaína, etidocaína e bupivacaína. A prilocaína sofre o metabolismo primário no fígado, com algum metabolismo ocorrendo também possivelmente no pulmão. A articaína, uma molécula híbrida
contendo componentes tanto éster quanto amida, é metabolizada tanto no sangue quanto no fígado.
Pacientes com fluxo sanguíneo hepático abaixo do habitual (hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva) ou função hepática deficiente (cirrose) são incapazes de efetuar a biotransformação dos anestésicos locais do tipo amida em velocidade normal. Essa biotransformação mais lenta acarreta níveis sanguíneos elevados do anestésico e aumento potencial na toxicidade. Uma disfunção hepática significativa (sistema de classificação do Estado Físico da American Society of Anesthesiologists [ASA] 4 ou 5) representa uma contraindicação relativa à administração de anestésicos locais do tipo amida. A articaína apresenta meia-vida mais curta do que as outras amidas (27 min versus 90 min), porque uma parte de sua biotransformação ocorre no sangue por meio da enzima colinesterase plasmática. Os produtos da biotransformação de alguns anestésicos locais podem apresentar atividade clínica significativa caso seja permitido seu acúmulo no sangue. Isso pode ser observado na insuficiência renal ou cardíaca e durante períodos de administração prolongada da substância. Um exemplo clínico é a produção de metemoglobinemia em pacientes que recebem doses altas de prilocaína. A prilocaína, o composto original, não produz metemoglobinemia, mas a ortotoluidina, um metabólito primário da prilocaína, induz a formação da metemoglobina, que é responsável pela metemoglobinemia. Sinais e sintomas clínicos são observados quando os níveis sanguíneos de metemoglobina se tornam elevados. Outro exemplo de metabólitos farmacologicamente ativos é o efeito sedativo ocasionalmente observado após a administração de lidocaína. A lidocaína não produz sedação; entretanto, dois metabólitos — monoetilglicinaxilidida e glicinexilidida — são considerados
responsáveis por essa ação clínica.
Os rins são os órgãos excretores primários tanto para os anestésicos locais quanto para seus metabólitos. Uma percentagem da dose do anestésico local é excretada inalterada na urina. Essa percentagem varia de acordo com a substância. Apenas pequenas quantidades dos ésteres se apresentam na urina na forma original do composto, pois são quase totalmente hidrolisados no plasma. As amidas são geralmente encontradas na urina como o composto primário em uma maior percentagem do que os ésteres, principalmente em razão de seu processo de biotransformação mais complexo. Os pacientes com insuficiência renal significativa podem ser incapazes de eliminar do sangue o anestésico local original ou seus principais metabólitos, resultando em um ligeiro aumento
dos níveis sanguíneos desse composto e, portanto, em aumento no potencial de toxicidade. Isso pode ocorrer tanto com ésteres quanto com amidas e é especialmente provável com a cocaína. Portanto, doenças renais significativas (ASA 4 ou 5) constituem contraindicação relativa à administração de anestésicos locais. Isso inclui pacientes que se submetem à diálise e aqueles portadores de glomerulonefrite ou pielonefrite crônica.
Os anestésicos locais são absorvidos de seu local de administração para o sistema circulatório, que efetivamente os dilui e transporta para todas as células do corpo. O nível sanguíneo do anestésico local depende da velocidade de sua absorção, do local de administração para o sistema circulatório (aumentando o nível sanguíneo) e da velocidade de distribuição tecidual e de biotransformação (no fígado), que remove a substância do sangue (reduzindo o nível sanguíneo).
Os anestésicos locais atravessam facilmente a barreira hematoencefálica. Sua ação farmacológica no SNC é a depressão. Em níveis sanguíneos baixos (terapêuticos, não tóxicos), não ocorrem efeitos clinicamente significativos no SNC. Em níveis mais altos (tóxicos, superdosagem), a manifestação clínica primária é a convulsão tônico-clônica generalizada.
Os anestésicos locais têm ação direta no miocárdio e na vasculatura periférica. Entretanto, em geral, o sistema cardiovascular parece ser mais resistente aos efeitos de substâncias anestésicas locais do que o SNC.
Os anestésicos locais produzem depressão do miocárdio que está relacionada com o nível sanguíneo do anestésico local. Os anestésicos locais diminuem a excitabilidade elétrica do miocárdio, a velocidade de condução e a força de contração. As ações cardíacas diretas dos anestésicos locais em níveis sanguíneos acima do nível terapêutico (antiarrítmico) incluem redução da contratilidade do miocárdio e diminuição do débito cardíaco, ambas levando a colapso circulatório. O efeito primário dos anestésicos locais sobre a pressão arterial é a hipotensão.
Os anestésicos locais exercem um efeito duplo sobre a respiração. Em níveis inferiores à superdosagem, eles têm ação relaxante direta sobre o músculo liso brônquico, enquanto em níveis de
superdosagem podem produzir parada respiratória resultante de depressão generalizada do SNC. Em geral, a função respiratória não é afetada pelos anestésicos locais até que se atinjam níveis próximos à superdosagem.
Interações Medicamentosas. Em geral, os depressores do SNC (p. ex., opioides, substâncias ansiolíticas, fenotiazinas e barbitúricos), quando administrados em conjunto com anestésicos locais, levam à potencialização das ações depressoras dos anestésicos locais sobre o SNC. O uso conjunto de anestésicos locais e substâncias que compartilham uma via metabólica comum pode produzir reações adversas. As substâncias que induzem a produção de enzimas microssômicas hepáticas (p. ex., barbitúricos) podem alterar a velocidade de metabolismo dos anestésicos locais do tipo amida. O aumento da indução das enzimas microssomais hepáticas eleva a velocidade de metabolismo do anestésico local.
Para obter uma anestesia local segura e com profundidade e duração adequadas, o cirurgião-dentista deve conhecer a farmacologia e a toxicidade dos anestésicos locais e dos vasoconstritores, para assim poder selecionar a solução mais apropriada ao tipo de procedimento e condições de saúde do paciente. Os anestésicos locais são fármacos que suprimem a condução do estímulo nervoso de forma reversível, promovendo a insensibilidade de uma determinada região do corpo.
Os anestésicos locais são bases fracas, pouco solúveis em água e instáveis quando expostos ao ar. Para uso clínico, são adicionados ao ácido clorídrico, formando um sal, o cloridrato, que apresenta maior solubilidade e estabilidade na solução. Na forma de cloridrato, apresentam pH ácido, variando de 5,5 (soluções anestésicas sem vasoconstritor) a 3,3 (soluções com vasoconstritor).
Quanto à configuração química, os anestésicos locais exibem três porções bem definidas em sua estrutura:
1. Porção hidrofílica, que permite sua injeção nos tecidos.
2. Porção lipofílica, responsável pela difusão do anestésico através da bainha nervosa.
3. Cadeia intermediária, que une as porções hidrofílica e lipofílica e, de acordo com sua estrutura
química, permite classificar os anestésicos locais em ésteres ou amidas.
Os ésteres foram os primeiros anestésicos locais a serem sintetizados, tendo como precursor a cocaína. Além da cocaína, fazem parte desse grupo a procaína, a cloroprocaína, a tetracaína e a benzocaína. Desses, a benzocaína é o único atualmente empregado em odontologia, apenas como anestésico de superfície em mucosas, na forma de pomadas ou géis. As amidas surgiram a partir de 1948, com a síntese da lidocaína. A menor capacidade de produzir reações alérgicas foi determinante para o sucesso desse grupo de anestésicos. Além da lidocaína, fazem parte do grupo: mepivacaína, prilocaína, articaína, bupivacaína, ropivacaína e etidocaína.
Lidocaína
Anestésico local mais empregado em todo o mundo, considerado como padrão do grupo, para efeito de comparação com os demais anestésicos. Porém, em alguns países, como a Alemanha, a articaína já está sendo usada em maior escala do que a lidocaína. Início de ação (tempo de latência) entre 2-4 min. Devido a sua ação vasodilatadora, o que promove sua rápida eliminação do local da injeção, a duração da anestesia pulpar é limitada a apenas 5-10 min. Por isso, praticamente não há indicação do uso da solução de lidocaína 2% sem vasoconstritor em odontologia. Quando associada a um agente vasoconstritor, proporciona entre 40-60 min de anestesia pulpar. Em tecidos moles, sua ação anestésica pode permanecer em torno de 120-150 min.
A lidocaína também é empregada na anestesia tópica, especialmente em pacientes com história de alergia aos ésteres. É comercializada no Brasil na forma de pomada (concentrações de 5-6%) ou solução spray (10%). A forma de pomada é preferida, pois quando aplicada na forma de spray o paciente pode, inadvertidamente, deglutir certa quantidade da solução, gerando algum grau de desconforto, que muitas vezes é confundido com reação alérgica.
É metabolizada no fígado e eliminada pelos rins. Sua meia-vida plasmática é de 1,6 h. Toxicidade: os níveis plasmáticos para o início de reações tóxicas são de 4,5 μg/mL no SNC e de 7,5 μg/mL no sistema cardiovascular. A sobredosagem promove a estimulação inicial do SNC, seguida de depressão, convulsão e coma.
Mepivacaína
Potência anestésica similar à da lidocaína. Início de ação entre 1,5-2 min. Produz discreta ação vasodilatadora. Por isso, quando empregada na forma pura, sem vasoconstritor (na concentração de 3%), promove anestesia pulpar mais duradoura do que a lidocaína (por até 20 min na técnica infiltrativa e por 40 min na técnica de bloqueio regional). Sofre metabolização hepática, sendo eliminada pelos rins. Meia-vida plasmática de 1,9 h. Toxicidade semelhante à da lidocaína.
Prilocaína
Potência anestésica similar à da lidocaína. Sua ação tem início entre 2-4 min. Por sua baixa atividade vasodilatadora (50% menor do que a da lidocaína), pode ser usada sem vasoconstritor, na concentração de 4%. No Brasil, não é comercializada na forma pura, o que ocorre em países como os Estados Unidos e o Canadá. É metabolizada mais rapidamente do que a lidocaína, no fígado e nos pulmões. Eliminação renal. Meia-vida plasmática de 1,6 h. Apesar de ser menos tóxica do que a lidocaína e a mepivacaína, em casos de sobredosagem produz o aumento dos níveis de metemoglobina no sangue. Portanto, é recomendado maior cuidado no uso deste anestésico em pacientes com deficiência de oxigenação (portadores de anemias, alterações respiratórias ou cardiovasculares).
Articaína
Introduzida em 1976 na Alemanha e na Suíça, e por volta de 2000 no Canadá, nos Estados Unidos e no Brasil. Rápido início de ação, entre 1-2 min. Potência 1,5 vezes maior do que a da lidocaína. Possui baixa lipossolubilidade e alta taxa de ligação proteica. É metabolizada no fígado e no plasma sanguíneo. Como a biotransformação começa no plasma, sua meia-vida plasmática é mais curta do que a dos demais anestésicos (~ 40 min), propiciando a eliminação mais rápida pelos rins. Por essas características farmacocinéticas, a articaína reúne as condições ideais de ser o anestésico de escolha para uso rotineiro em adultos, idosos e pacientes portadores de disfunção hepática. Sua toxicidade é semelhante à da lidocaína. A presença de um anel tiofeno em sua estrutura química parece ser responsável pela maior difusão tecidual da articaína, permitindo seu uso em técnica infiltrativa, mesmo na mandíbula, dispensando assim o uso de técnicas anestésicas de bloqueio. Já foram documentados alguns casos em que foi possível realizar exodontias na maxila apenas com a infiltração de articaína na região vestibular. Seu uso em técnicas de bloqueio regional tem sido associado a um aumento na incidência de parestesia, provavelmente devido à concentração de 4%, maior do que a dos demais anestésicos disponíveis no Brasil.
Bupivacaína
Sua potência anestésica é 4 vezes maior do que a da lidocaína. Por ser mais potente, sua cardiotoxicidade também é 4 vezes maior em relação à lidocaína. Por isso, é utilizada na concentração de 0,5%. Ação vasodilatadora maior em relação à lidocaína, mepivacaína e prilocaína. Quando associada à epinefrina, apresenta, em técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior, tempo de latência variando de 10-16 min na região de molares e pré-molares. Possui longa duração de ação. No bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual, produz anestesia pulpar por 4 h e em tecidos moles, por até 12 h. Meia-vida plasmática de 2,7 h. É metabolizada no fígado e eliminada pelos rins.
Embora seja indicada para o controle da dor pós-operatória, tem sido demonstrado que este é mais efetivo do que o proporcionado pela lidocaína apenas nas primeiras 4 h após o procedimento cirúrgico. Após 24 h do procedimento, a bupivacaína promove aumento da concentração de prostaglandina E2 (PGE2) no local da aplicação, aumentando a intensidade da dor sentida pelo paciente. Dessa forma, seu uso para controle da dor pós-operatória tem sido questionado. Não é recomendada para pacientes < 12 anos, pelo maior risco de lesões por mordedura do lábio, em razão da longa duração da anestesia dos tecidos moles.
A ropivacaína e a etidocaína também são anestésicos locais de longa duração de ação, com propriedades similares às da bupivacaína. No Brasil, não estão disponíveis na forma de tubetes para uso odontológico.
Benzocaína
Único anestésico do grupo éster disponível para uso odontológico no Brasil. É empregada apenas como anestésico tópico ou de superfície. Embora as reações alérgicas aos anestésicos locais sejam raras, sua incidência é maior com o uso dos ésteres. Por isso, a benzocaína não deve ser empregada em indivíduos com história de hipersensibilidade aos ésteres. Na concentração de 20%, a benzocaína, após aplicação por 2 min, promove anestesia da mucosa superficial (previamente seca), diminuindo ou eliminando a dor à punção da agulha, especialmente na região vestibular. Na região palatina essa ação é menos eficaz, da mesma forma que no local de punção para o bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual.
Outros componentes das soluções anestésicas
Os anestésicos locais não são usados isoladamente, mas sob a forma de soluções, que podem conter, além do sal anestésico propriamente dito e de um vasoconstritor, um veículo (geralmente água bidestilada) e um antioxidante. Nas soluções anestésicas locais que contêm vasoconstritores adrenérgicos (epinefrina, norepinefrina, corbadrina e fenilefrina), é incorporada uma substância antioxidante, o bissulfito de sódio, que impede a biodegradação do vasoconstritor pelo oxigênio, que pode penetrar no interior do tubete quando este for envasado ou difundir-se através do diafragma semipermeável durante o armazenamento. O princípio é simples: o bissulfito de sódio reage com o oxigênio, antes que ele possa agir sobre o vasoconstritor. A reação entre o bissulfito de sódio e o oxigênio gera o bissulfato de sódio, que possui pH mais ácido do que o primeiro. A importância clínica disso é que o paciente pode sentir maior ardência ou queimação durante a injeção, quando se emprega um tubete mais “antigo” de anestésico com epinefrina ou similares, se comparado com um tubete novo. Algumas soluções anestésicas podem conter ainda uma substância bacteriostática, geralmente o metilparabeno, para impedir a proliferação de microrganismos. O uso dessa substância nas soluções anestésicas para uso odontológico foi banido nos Estados Unidos e no Canadá na década de 1980. Atualmente, é possível encontrar vários anestésicos produzidos no Brasil sem a presença de parabenos. Isso é importante porque os parabenos apresentam como radical o ácido para-aminobenzoico, que é um potente indutor de alergia. O uso do metilparabeno para se evitar a contaminação microbiana se justifica em formas farmacêuticas para uso múltiplo, como é o caso de frasco-ampola. Como o tubete anestésico é uma forma farmacêutica de uso único, não se justifica a adição de bacteriostático na solução anestésica para uso odontológico. Mesmo quando o tubete não foi utilizado, e apenas seu diafragma foi perfurado pela agulha, ele não deve ser guardado para uso posterior, pois a contaminação da solução pode ter ocorrido. O cloreto de sódio é eventualmente adicionado ao conteúdo de uma solução anestésica local para torná-la isotônica em relação aos tecidos do organismo. A água bidestilada é usada como diluente para aumentar o volume da solução.
Efeitos adversos dos anestésicos locais
As soluções anestésicas locais de uso odontológico apresentam grande margem de segurança clínica, pois se for levado em consideração o número de anestesias realizadas por cirurgiões-dentistas em todo o mundo, a incidência de efeitos adversos aos anestésicos é praticamente desprezível. Entretanto, alguns desses efeitos adversos são potencialmente sérios e até mesmo letais, tendo como causa mais comum a sobredosagem absoluta ou relativa dos agentes empregados. Isso ocorre quando o profissional não tem pleno conhecimento das doses máximas dos sais anestésicos, emprega grandes volumes das soluções ou faz uso incorreto das técnicas anestésicas. Apesar de ser mais incomum, a sobredosagem dos vasoconstritores também já foi associada a casos fatais, tendo como causa o aumento brusco da pressão arterial seguido de hemorragia intracraniana, em pacientes suscetíveis.
Reações alérgicas graves associadas à anestesia local em odontologia são raramente observadas, ainda mais após a introdução dos anestésicos do grupo amida e a diminuição do uso dos anestésicos do grupo éster. Todos os anestésicos locais atravessam facilmente a barreira hematocefálica. Por isso, a toxicidade sistêmica dos anestésicos locais, após sua absorção para a corrente sanguínea, ocorre primariamente pela depressão do SNC, mais sensível à ação desses fármacos.
Níveis plasmáticos elevados dos anestésicos podem ser provocados por injeções repetidas ou podem resultar de uma simples injeção intravascular acidental. No primeiro caso, temos uma sobredosagem absoluta, ou seja, a injeção de um volume excessivo do anestésico (grande número de tubetes); no segundo, uma sobredosagem relativa, quando o anestésico é administrado em doses adequadas, mas no interior de um vaso sanguíneo, atingindo rapidamente concentrações muito superiores às habituais. Portanto, é imperativo que a injeção de uma solução anestésica local seja feita somente após a aspiração negativa e de forma lenta, na razão de 1 mL/min, ou seja, para cada tubete anestésico (1,8 mL) o tempo de administração deve ser de ~ 90 s.
Fonte:
Malamed, S. F., 1944-Manual de anestesia local / Stanley F. Malamed; [tradução Fernando Mundim, et al.]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 428p. : 28 cm. Tradução de: Handbook of local anesthesia, 6th ed.
Nenhum comentário:
Postar um comentário